O direito à saúde é um dos ditos direitos fundamentais garantidos pela constituição brasileira, sendo, muitas vezes exercido através dos planos de saúde, que também protagonizam diversos episódios em que este direito é ferido, como na negativa de cobertura para um medicamento de alto custo ou algum tratamento.
Os medicamentos de alto custo geralmente são aqueles destinados ao tratamento de doenças crônicas, raras ou complexas, e seus preços podem ser bastante elevados, ocorre que, muitos planos de saúde e sistemas públicos de saúde possuem protocolos e critérios específicos para a cobertura desses medicamentos.
Acontecendo de, muitas vezes, o acesso ao medicamento por meio do plano de saúde ser negado, impossibilitando o tratamento, já que na maioria das vezes, o beneficiário do plano não tem condições de bancá-lo.
Muitos pacientes se deparam com essa realidade ao buscar tratamentos essenciais para condições médicas sérias, no entanto, é fundamental saber que existem caminhos e estratégias que podem ser adotados para garantir o acesso a esses medicamentos.
A cobertura de um medicamento de alto custo pode ser negada?
Sim, a cobertura de medicamentos de alto custo pode ser negada. Isso geralmente ocorre devido aos critérios estabelecidos pelas seguradoras ou sistemas de saúde, como a falta de comprovação da eficácia do medicamento, a disponibilidade de alternativas terapêuticas mais econômicas ou a não inclusão do medicamento na lista de cobertura do plano.
No entanto, os pacientes têm direitos importantes neste contexto. Em primeiro lugar, sobre os critérios de cobertura de medicamentos de alto custo estabelecidos pela seguradora ou sistema de saúde. Além disso, têm o direito de contestar e recorrer da decisão de negativa de cobertura.
Os pacientes podem buscar apoio médico para obter relatórios detalhados que justifiquem a necessidade do medicamento, incluindo informações sobre a falta de alternativas igualmente eficazes e os benefícios esperados para o tratamento da condição médica em questão, sendo uma documentação fundamental para embasar o recurso contra a negativa de cobertura.
É importante também que os pacientes conheçam e façam valer seus direitos legais, conforme previsto na legislação vigente em seu país ou região. Isso inclui o direito de recorrer administrativamente, por meio de recursos internos da instituição de saúde, e também o direito de buscar amparo legal, se necessário, por meio de órgãos de defesa do consumidor ou assistência jurídica especializada em questões de saúde.
Quais são os recursos internos disponíveis dentro das instituições de saúde para recorrer uma negativa de medicamento de alto custo?
Antes de recorrer ao poder judiciário, é fundamental tentar resolver a questão administrativamente, a fim de evitar um desgaste desnecessário, para isso, um dos principais recursos é o processo de revisão administrativa, que geralmente é conduzido por uma equipe específica designada para analisar casos de contestação de decisões.
Nesse processo, o paciente pode apresentar documentação adicional, relatórios médicos atualizados, e argumentos que sustentem a necessidade do medicamento negado, essa documentação é avaliada por profissionais de saúde e administrativos, que revisam a decisão inicial e podem reconsiderá-la com base nas novas informações apresentadas.
Além disso, algumas instituições de saúde também oferecem a possibilidade de mediação ou conciliação entre o paciente e a seguradora ou sistema de saúde, buscando encontrar uma solução satisfatória para ambas as partes.
É importante ressaltar que cada instituição de saúde pode ter seus próprios procedimentos e protocolos para lidar com recursos internos, portanto, é fundamental que o paciente esteja ciente das diretrizes específicas e siga as orientações fornecidas pela instituição para garantir que seu recurso seja adequadamente considerado e avaliado.
O que fazer no ponto de vista jurídico para reverter essa situação?
Após a tentativa de conciliação com o plano de saúde ou do procedimento administrativo, quando ainda assim o medicamento segue negado, é possível recorrer ao judiciário para sanar o problema.
Para iniciar este processo, um advogado especializado em direito da saúde pode ser um recurso valioso, sendo capaz de analisar o caso, avaliar se houve violação dos direitos do paciente e ajudar a preparar recursos e ações legais adequadas.
Nesses casos, os órgãos de defesa do consumidor podem oferecer apoio e orientação aos pacientes que enfrentam negativas de cobertura de medicamentos, inclusive podendo intervir em casos de irregularidades, violações de direitos por parte das seguradoras ou sistemas de saúde.
Se todas as vias administrativas e de recurso interno forem esgotadas sem sucesso, os pacientes podem considerar entrar com uma ação judicial contra a seguradora ou sistema de saúde, nesse caso, o advogado será fundamental para representar o paciente e buscar uma decisão favorável por meio do sistema judicial, sendo comumente apresentada junto aos juizados especiais.
Em alguns casos, existem precedentes legais ou decisões judiciais anteriores que podem ser usados como base para argumentar a favor da cobertura do medicamento de alto custo, tornando o caso mais forte para julgamento.
É importante manter registros detalhados de todas as comunicações, documentos e interações relacionadas à negativa de cobertura, isso inclui cópias de cartas, e-mails, relatórios médicos, recibos e outros registros que possam ser relevantes para o caso.
Além das vias tradicionais de contestação, há casos em que estratégias jurídicas criativas podem ser exploradas, como alegações de discriminação ou violação de direitos fundamentais à saúde.
Como funciona a tutela de urgência em processos desse tipo?
Tratando de matéria de direito a saúde, comumente as ações são ajuizadas junto ao juizado especial, onde os processos ocorrem de forma mais célere.
Sendo assim, como se trata de situações de urgência, onde o uso do medicamento é vital para o paciente, o juiz costuma deferir a tutela de urgência liminarmente, autorizando o uso do medicamento, antes mesmo do fim do processo.
A tutela de urgência é um instrumento jurídico utilizado para garantir a efetividade da proteção dos direitos em situações de urgência ou emergência, onde a demora na decisão judicial pode causar prejuízos irreparáveis.
Em processos relacionados à cobertura de medicamentos de alto custo, a tutela de urgência pode ser solicitada quando há risco iminente à saúde do paciente devido à negativa de cobertura.
Para solicitar a tutela de urgência, é necessário apresentar uma petição ao juiz competente, acompanhada de documentação que comprove a urgência e a necessidade do medicamento.
É fundamental contar com o apoio de um advogado especializado em direito da saúde para orientar e auxiliar no processo, confira o nosso site e conte com a ajuda de profissionais do direito.